附件4：
学院: 申报时间： 年 月 日
姓名
性别
学号
专业班级
政治面貌
担任职务
个
人
学
年
风
建
设
及
创
计
划
签名：
年 月 日
辅导员意 见
签 名：
学院总支
意见
盖 章
学校
注：双面打印，一式两份，交学生处盖章备案后，一份返还学院留存。
